Carta abierta del Dr. Emilio Filipponi al Consejo Académico de Psiquiatía

A los colegas integrantes del Consejo Académico de Psiquiatría:

Me veo motivado a dirigir esta comunicación con el objetivo de evitar consideraciones injustas hacia un grupo importante de personas que ha trabajado en el Proyecto de Ley de Salud Mental en cuestión (Lic. Carbonio, Lic. Eduardo sassi, Lic. Bertoni, Lic. Pia Guidetti, Dra. Garcia Moreno, Dr. Fernando Elhall, Dr. José Luis Fitó, Dra. Cortez Seitz, Dr. Pon, Dr. José María Willington y otros) y por ser responsable de la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud desde donde se inicio la gestación de dicho proyecto , como una construcción de un equipo, tomando ejemplos, precedentes, leyes , principios , etc. , que tienen vigencia en algunas provincias del país, y en el mundo , e intentando ser estrictos con los programas y lineamientos en marcha, vale decir una coincidencia absoluta entre la letra y las acciones implementadas desde los últimos 3 años al menos.

Dicho trabajo se fue ajustando en el Area de Legales del Ministerio de Salud (Dr. Jose Emilio ortega), luego paso por la Fiscalia de Estado para su revisión, fue revisado por el Sr. Ministro de Salud, Dr. Oscar González, entro como proyecto del poder ejecutivo desde la máxima autoridad (Gobernador Juan Schiaretti y vicegobernador Héctor campana) propuesto a la legislatura para su tratamiento y aprobación tal como establece la constitución provincial como prerrogativas de los poderes del estado.

Posteriormente fue discutido el proyecto en la comisión de salud de la legislatura por todos los bloques o fuerzas políticas que generosa y arduamente trabajo durante 6 meses (Dr. Podverchik, Sr. Jorge Toledo, y otros) .el proyecto fue defendido por esta dirección y la Subsecretaria de Integración Sanitaria (quien suscribe y Dr. Carlos María Nouzeret, ver pagina del gobierno versión taquigráfica) ante la comisión de salud citada, finalmente fue aprobado por unanimidad por todos los integrantes de los bloques y elevado al recinto para su tratamiento y aprobación.

Quien suscribe viene trabajando desde el año 2003 en un anteproyecto viable en salud mental, durante la gestión en sm del Dr. Navarro primero y del Licenciado Santini después en consonancia con dichas gestiones. Vale decir la gestación del proyecto próximo a promulgarse tiene 7 u 8 años de trabajo y sensibilización dentro de esta gestión de gobierno.

Dicho proyecto de ley no es una fotocopia del proyecto parado por diferentes visiones corporativas en el senado de la nación como se menciona, (proyecto de ley gorvack-silvestre begnis) sino que tiene un perfil propio y particularidades acordes con líneas de gestión en marcha en la provincia, si bien se coincide en líneas generales con el espíritu del proyecto de nación.

Dentro del juego democrático el debate siempre es posible, y por ello la dirección que represento invita a quienes lo deseen a discutir los términos del proyecto. Mas allá de los epítetos utilizados y las duras criticas en el archivo adjunto: "argumentos”, creemos que dichos términos, criticas, diferencias o pujas corporativas siempre estarán presentes en el devenir de las ideas y acciones consecuentes, siendo saludables en la medida que sumen para la concreción de una ley que en córdoba y en la argentina tienen una demora de al menos tres décadas. Se invita a apelar a un espíritu de grandeza intelectual apoyando una gestión o iniciativa no exenta de escollos y sacrificios dentro de un espíritu progresista que coincide con una tendencia que desde hace 30 años se discute en Córdoba, en foros, cursos, diplomaturas, maestrías, universidades, escuelas, etc., y que ahora tienen la posibilidades de traducirse en una realidad sanitaria a la vista.

Treinta años de debates, miles de horas de docencia , de publicaciones, que no se reflejaban en cambios en una realidad donde seguíamos conviviendo con las imágenes del vetusto manicomio con sus seres deteriorados por tres , cuatro o cinco décadas de estadía asilar. Y con cientos de comunas desprovistas de ofertas de prestaciones de salud mental.

Como toda actividad política, sanitaria, ejecutiva o legislativa siempre estará atravesada por un "sesgo ideológico " como reza la crítica, toda critica o postura también reviste sesgos ideológicos, es inherente al pensamiento, por lo cual al hablar de ideologías no tenemos porque ponernos en guardia como ocurrió en algún momento muy duro de nuestro país.

En este caso la ley propuesta adhiere a la ideología de la desmanicomialización coincidentes con glorias de la historia de la psiquiatría como Franco Basaglia. (o de la antipsiqiatría si se prefiere) el saber del Dr. Itzac Levav , la prédica del Dr. Rubén Ferro, Lic. Silvina malvarez, el Dr. Jorge Pellegrini, Dr. Hugo Cohen, etc., y tiene por fin justamente poner todo el esfuerzo para traducirlo en gestión y operatividad territorial instaurado en 400 municipios y comunas sensibilizados por este enfoque de derecho hacia la salud mental donde prima romper con un innegable paradigma internador , de inequidad en la accesibilidad a los servicios de salud mental de muchas décadas de arrastre y ofertas de salud mental de alta calidad para pocos, mejorar y reorientar el presupuesto de salud mental, establecer accesibilidad de los ciudadanos a la asistencia de problemáticas mentales en todo el territorio tanto en la esfera publica como la privada , con primarización del abordaje, que ya esta dando como resultado la reducción de 450 pacientes internados en el sistema, una creciente red en formación, con modalidad de hospitales de día, casas de medio camino, ( el estimulante ejemplo de la Colonia Santa María de Punilla , de algunos Pabellones de Oliva, en la manzana de junior, en San Francisco, en Rio Cuarto, etc.) con una reducción de 2000 internaciones provenientes del fuero civil en los últimos dos años en toda la provincia, en nuestras instituciones, a partir de la vigencia del acuerdo reglamentario 948 del tribunal superior de justicia, producto de un trabajo conjunto entre esclarecidos profesionales de servicios judiciales ( Dr. Avalos, Dr.Rosemberg, Dra. . Zalazar, entre otros) y los valiosos avales del Tribunal Superior de Justicia y del ministro Oscar González, con directores de instituciones de salud mental pertenecientes al ministerio de salud.

Creemos que un proyecto de ley, si bien no es el único factor para asegurar una política sanitaria, puede ser una herramienta que ordene las practicas en salud mental fijando continuidad en la gestión de estado, salir de la obsolescencia que implica ofrecer solo estructuras monovalentes, llámese psiquiátricos, asilos o manicomios, como única y primera barrera de contacto de la población con el sistema de salud, hoy ya desaconsejado en todo el mundo.

Una ley como una herramienta que establezca normativas de prestaciones , descentralización de medidas sanitarias, accesibilidad de la salud mental a los sistemas de salud, evitar la exclusión de la locura de las comunidades , romper con la sobre judicialización de sujetos con padecimientos mentales, despsiquiatrizar, desmedicalizar las practicas y en definitiva articular con los municipios, en un modelo de descentralización concreta y concretarle, lejos de una mera expresión de deseos o de ideales como se refiere la critica , justamente pone en marcha políticas implementadas, que no son nuevas ni originales , están fijadas , recomendadas , establecidas claramente por organismos internaciones, OMS , OPS, declaraciones y resoluciones de validez universales protectoras del derecho de las personas, a no sufrir el peso del poder encerrador de la nosografía tanto en lo público como en lo privado, respetando el derecho del ciudadano a vivir, trabajar y ser tratado dentro de la comunidad donde se desempeña con todo el conjunto de ofertas de salud dentro de la promoción, la educación para la salud, la prevención, la asistencia y la rehabilitación, que necesariamente es interdisciplinaria, multidisciplinaria e intersectorial desarrollado a manera de una red única provincial con al menos los tres niveles de atención vigentes ya en la mitad del territorio provincial, internaciones psi en hospitales generales, con demarcación clara de zonas de integración sanitaria mentales ya vigentes , que evitan los clásicos desarraigos y verdaderas deportaciones de pacientes desde distintas localidades a los grandes asilos psiquiátricos de la provincia.

La ley apunta también a brindar dispositivos, ofertas de atención adecuadas a ese 25 % de prevalencia de problemáticas de sm que indican los organismos de salud en Latinoamérica como promedio, entiéndase al menos 650 mil personas en Córdoba que requerirán alguno de los niveles de prevención en materia de sm. Tanto en lo público como lo privado. Hablamos de una accesibilidad fundamentalmente ambulatoria, local, territorial, en calidad y cantidad apropiada.

El proyecto presentado por el ejecutivo a la legislatura por fortuna ha capitalizado un buen numero de adherentes de grupos coincidentes , mesa de derechos humanos y salud mental, colegio de psicólogos, con cuyos proyectos coincide en un muy buen porcentaje de los contenidos , ha logrado el entusiasmo de legisladores, asociación de psiquiatras de Córdoba, de dirigentes, de intendentes, de profesionales de los equipos de salud, de asociaciones, y de toda una intelectualidad psi, y no psi, de un buen sector de la prensa, pues refleja una necesidad impostergable para este 2010 .

Por ello apelo nuevamente a una revisión de actitudes injustamente criticas para dar paso a una visión reflexiva de lo que debe ser o hacia donde debe encaminarse el sistema de salud mental tanto en Córdoba como en el resto de las provincias argentinas en este momento que se inicia un movimiento de federalizar estos principios por la nueva Dirección de Salud Mental en la Nación que recae en la persona del Lic. Yago Dinella .

Atte.

Emilio Filipponi.
Director de Salud Mental de la Provincia

Versión Taquigráfica de la Presentación en la Comisión de Salud de la Legislatura de la Provincia de Córdoba

En la ciudad de Córdoba, a 18 días del mes de mayo de 2010, siendo la hora 11 y 53:

Sr. Toledo.- Buenos días.

Gracias por la presencia habitual de todos los asesores. A los legisladores no hay que agradecerles porque están cumpliendo con sus responsabilidades.

Teniendo quórum suficiente, vamos a dar comienzo a la reunión de la Comisión de Salud de hoy, martes 18.

Sr. Presidente (Podversich).- Como habíamos acordado en la última reunión de la Comisión de Salud, del martes pasado, hoy tenemos la presencia de los doctores Nouzeret, Filipponi y Wellington, integrantes del Ministerio de Salud, que vienen a explicarnos el proyecto sobre salud mental del Poder Ejecutivo.

Sr. Toledo.- La nota de invitación cursada con fecha 10 de mayo al Subsecretario de Integración Sanitaria, doctor Carlos María Nouzeret tiene el siguiente texto: “Confirmado lo anticipado telefónicamente por el relator de la Comisión de Salud Humana, por la presente invito formalmente a usted, y a las personas que usted crea conveniente que lo acompañen, a participar de la próxima reunión de dicha Comisión a realizarse el martes 18 del presente mes, a las 11 y 30 horas, en el Salón Protocolar del Palacio Legislativo.

El objeto de la presente invitación es conocer, a través suyo, el avance del desarrollo de las políticas de prevención de la salud mental que se está llevando a cabo en los departamentos del noreste y del este de nuestra Provincia, mediante el Convenio con municipios y comunas que lleva adelante la Secretaría a su cargo.

Sería de nuestro interés conocer, para formar opinión fundada sobre los proyectos de ley de Salud Mental en tratamiento en esta Legislatura, el presupuesto asignado para dicha finalidad, la capacitación de los recursos humanos, el número y especialidad de los profesionales integrados a esos programas, la infraestructura disponible y la proyectada para el corto y mediano plazo, y toda otra inquietud sobre el tema de su cartera y de los legisladores integrantes de la Comisión de Salud Humana.

Quedo a su disposición.

Atentamente.”

La firma el Presidente de la Comisión de Salud.

Sr. Presidente (Podversich).- Les voy a solicitar a los asistentes a esta Comisión que cuando hagan uso de la palabra, se identifiquen a efectos de que los señores taquígrafos tomen debida nota.

Asimismo, les informo que para el desarrollo de esta reunión se va a hacer, en primer término, la exposición respectiva, y luego se van a receptar las preguntas.

Tiene la palabra el doctor Nouzeret.

Sr. Nouzeret.- Muchísimas gracias, señor legislador y presidente de la Comisión de Salud, doctor Podversich, y demás integrantes de la comisión por esta invitación a los fines de aclarar algunos puntos que son de vuestro interés, de acuerdo a la nota cursada oportunamente.

Por nuestra parte, deseamos contarles qué es lo que estamos haciendo en un terreno que consideramos que ha sido inexplorado en los últimos años, como es el de la Salud Mental.

Quiero contarles que la Subsecretaría a mi cargo que, como ustedes saben, tiene relación en temas de salud con los municipios y comunas de la Provincia, tiene varios programas en ejecución y algunos por ejecutarse, como lo que hemos hecho con la red de atención médica, con la red de atención primaria de la salud que, después de la firma del Pacto Sanitario realizada con más de 400 intendentes y jefes comunales, allá por mayo del 2008, estos se cargaron la “mochila” con la atención primaria de la salud que, si bien la venían desarrollando, la firma del Pacto hizo que quedara definitivamente a cargo de los dispensarios y hospitales municipales y comunales.

Pero en los dos últimos años hemos agregado una serie de programas que creemos que tienen mucha intervención con respecto a la atención primaria de la salud, como es el Programa de Derivación de Pacientes, con el cual nosotros pretendíamos organizar algo que nunca se había realizado en esta Provincia, porque realmente tenía muchos costos tanto para los pacientes y como para los intendentes y jefes comunales. Era muy común ver deambular ambulancias de los distintos municipios por las rutas de la Provincia de Córdoba; a veces salían con algún destino tratando de encontrar una cama para algún paciente y era muy común ver a los pacientes esperando en los móviles y luego terminando, a lo mejor, internado en Villa del Rosario, Río Cuarto o en Corral de Bustos.

Esto era necesario ordenarlo y así fue que pusimos en marcha el Programa de Derivación de Pacientes –la verdad que con mucho éxito– y hace un año y medio que ese Programa está instalado en los 10 departamentos del noroeste, y ya cuenta con 73 móviles, entre municipales, provinciales, aquellos con quienes se ha hecho convenios, como cooperativas o empresas privadas a los fines de hacer una derivación coordinada de los pacientes.

En los diez departamentos, ese sistema cuenta con alrededor de cinco centros de derivación, que son nuestros cuatro hospitales provinciales de Cruz del Eje, Deán Funes, Villa Dolores y Jesús María, a los que se suma otro centro de derivación por cuestiones estratégicas, que es el Hospital Municipal de Mina Clavero. Para ello, hemos dotado de fondos, personal y móviles necesarios para que coordinen la derivación con los municipios y comunas que se encuentran bajo su responsabilidad.

Por lo pronto, seguimos extendiendo este Programa, que ya ha sido instalado en la zona centro de la Provincia, faltándonos uno o dos departamentos, luego de lo cual continuaremos con el resto de Córdoba.

Por otra parte, hay dos programas que este año están tomando vigor y en los que, creemos, hubo una ausencia total por parte del Estado en los últimos 20 años o más; uno de ellos, es el Programa de Salud Mental, sobre el cual hablaremos hoy; el otro, el Programa de Salud Bucal, sobre el que recién estamos llevando a cabo las primeras reuniones con las comunidades regionales, una de las cuales fue la semana pasada en Río Primero; además, hicimos otra en San Justo; mañana la realizaremos en Río Segundo y la semana que viene estaremos por los diez departamento del noroeste.

En estos dos programas –como ya dije– el Estado estuvo realmente ausente, tanto en lo que hace a la salud mental como bucal, que estaban destinadas a aquellos que tienen dinero para acceder a una práctica distinta a la simple extracción de una muela o la solución de una caries, como una prótesis o un tratamiento de conducto, reservados sólo para quienes podían pagarlos a nivel privado; y los hospitales, por su parte, tampoco hacían nada al respecto.

Es por eso que ya no sólo vemos abuelos desdentados sino que ya es común ver niños y jóvenes en esa situación. De allí que siempre priorizamos la derivación por complejidad creciente, sobre todo en lo relativo a la atención primaria de la salud, focalizándonos en el tema de la prevención, de modo que, antes de que las cosas acontezcan, podamos comenzar a tratarlas y estar presentes en todo lo que al respecto pueda hacerse en el tema de salud bucal y mental.

Lo propio sucedía con la salud mental en particular, que estaba destinada a quien podía pagar las consultas al psicólogo, que para colmo son dos o tres veces por semana, con lo cual a la población careciente le resultaba casi imposible acceder. Además, el Estado se ocupaba muy poco de este tema y a los locos había que internarlos en un manicomio y dejarlos allí; cuando uno interna a un paciente por más de 15, 30 ó 45 días, después se olvida de él y pasa años en distintos establecimientos neuropsiquiátricos, por lo cual luego les resulta sumamente difícil reinsertarse en la sociedad, en la familia y demás ámbitos, para serles útiles a la comunidad.

Quiero mostrarles de algún modo el spot oficial del Ministerio de Salud, para que puedan entender la atención primaria de la salud mental, para que, de allí en más, comprendan la importancia de esta ley. Si no me equivoco, hay dos o tres proyectos; uno, del Poder Ejecutivo, más otros dos que han ingresado, que creo que tienen similitud entre ellos. Pero nos interesa, aunque este spot está dirigido a la comunidad en general, que ustedes entiendan qué es lo que nosotros entendemos por salud mental, que es un giro de 180 grado con respecto de lo que hemos tenido en salud mental en la Provincia. Esto es lo que nos cuesta un poco porque es como plantear un paradigma en general de la salud que estamos intentando hacer. Queremos que sean menos asistencialistas y más prevencionistas, que se ocupen más por cuidar la salud de los cordobeses, lo necesario, justo y oportuno cuando la gente necesita asistencia médica.

A veces las cosas cuestan un poco más, debido a que los médicos ya estamos formados. Este es un tema que ha sido muy charlado con el profesor Willington, ex Decano de la Facultad de Ciencias Médicas –a quien agradezco la presencia-, con respecto que era necesario formar a los estudiantes –futuros médicos- más cerca de la canilla de agua y de la gente que del resonador magnético y del tomógrafo computado.

Siempre cuento una anécdota que me parece importante para entender un poco lo que era nuestra formación universitaria: una vez, en un práctico de semiología, un jefe de trabajos prácticos nos decía: “vengan a ver este caso que no lo van a ver nunca más en su vida”, entonces yo me preguntaba: “para qué lo vamos a ver sino lo vamos a ver nunca más”; pobre tipo porque pasaban los estudiantes y le tocaban la panza, lo oscultaban, etcétera, realmente lo tenían harto.

Esto es lo que queremos cambiar: el paradigma no sólo de la salud pública sino de la salud en general, que los médicos nos ocupemos en prevenir las enfermedades, en cuidar la salud de los cordobeses y, por supuesto, que tengamos todo el equipo de salud listo y atento para cuando acontecen los momentos cruciales en las enfermedades de los pacientes de forma tal que tengan el acceso necesario para cubrir su patología.

Quiero distraerlos cuatro minutos para que vean este spot o video que ha confeccionado la Dirección de Salud Mental junto con la Subsecretaría de Integración Sanitaria, que está distribuido en todos los municipios y comunas de la Provincia de Córdoba, que expresa el pensamiento de lo que nosotros entendemos que debe ser la salud mental en la Provincia de Córdoba.

-Se proyecta una filmina.

Sr. Nouzeret.- Este spot de apenas cuatro minutos es bastante gráfico y, como decía, expresa el concepto que tenemos como política de Estado sobre la salud mental en la Provincia.

Una de las inquietudes era el presupuesto con que se iba a llevar adelante todo esto. Es muy sencillo: Presupuesto actual de la Dirección de Salud Mental cercano a los 100 millones de pesos anuales y el 75 por ciento del mismo se gasta en los manicomios de nuestra Provincia; pues bien, si nuestra idea es desmanicomializar, de manera que la gente cuente con la contención social, vuelva a su entorno familiar o a su localidad, en definitiva, que no se despersonalice, si seguimos adelante con esta política de ocupar cada vez menos camas tanto en Santa María como en Oliva, el Presupuesto se tendrá que reconvertir desde allí. Quizás lo que haga falta no sea más plata sino gestionar una buena política de salud, que nosotros creemos sumamente importante.

El programa estaba antes que la ley, cuestión importante de recordar. No decimos qué es lo que vamos a hacer sino lo que estamos haciendo: desde hace ocho meses hemos puesto en práctica este sistema en los diez departamentos del noroeste, que es la zona con mayores problemas sociales, menor comunicación, menos trabajo para la comunidad, etcétera. Es por ello que focalizamos y comenzamos nuestras políticas en estos departamentos; quizás también porque no queremos ciudadanos de primera y de segunda en nuestra Córdoba, sino ciudadanos con las mismas posibilidades de acceso a los programas generales del Gobierno provincial.

Esta red, que se hizo como una red de derivación por complejidad creciente, según propias palabras de Milo, cuenta con 35 psiquiatras y psicólogos en los diez departamentos, trabajando coordinadamente a los fines de receptar los problemas, atender los enfermos en la zona más cercana a su domicilio, acercándonos así a los principios enunciados en el año 1978 cuando se trató el tema de la Atención Primaria de la Salud.

En lo que a mi respecta, más importante que estos 35 profesionales especialistas en salud mental, es la formidable red de médicos con los que contamos en estos diez departamentos, recordando de esta manera que la psiquiatría también es parte de la medicina general.

Hasta ahora, cuando los médicos generalistas atendemos algún problema de depresión o de angustia, indicamos algún ansiolítico o tranquilizante para que al menos puedan conciliar el sueño, y cuanto mucho ajustamos las dosis en las segundas consultas si la medicación no ha surtido efecto, pero, en definitiva, es un tema de salud mental, de los psiquiatras y de los psicólogos, y este es el concepto que queremos revertir. Los médicos generalistas deben atender y hacer la suficiente prevención en salud mental de los casos que tienen a diario en el consultorio.

En cada una de las comunidades regionales que estamos recorriendo, cerca del 25 al 30 por ciento de los pacientes tienen algún problema de salud mental; además, muchos de los problemas orgánicos –como todos sabemos- son causa de deterioro de nuestra psiquis, pero no podemos poner un psiquiatra o un psicólogo en cada rincón de la Provincia de Córdoba, ya que no sería oportuno ni justo.

Ese pequeño libro que ha sido distribuido ahora a los legisladores de la Comisión de Salud –comprometiéndome a acercar más para aquellos que le interese- es un Manual de la Subsecretaría de Integración Sanitaria, con el apoyo y aporte de la Dirección de Salud Mental. El mismo, más allá de expresar cuál es la política de salud que vamos a llevar adelante, tiene una serie de tratamientos, protocolos y diagnósticos orientadores para los médicos generalistas, que son los que todos los días atienden la consulta médica.

Varios casos, como la angustia, la depresión, los intentos de suicidio, violencia, violencia familiar, y algún otro que olvido, están desarrollados en ese “librito” en forma de manual y que es de suma utilidad, como así lo han expresado los médicos que están trabajando hace ocho meses, estos casos pueden ser tratados y contenidos –me estaba olvidando el alcoholismo y las adicciones que están en muchos lugares de la Provincia de Córdoba- por los médicos, y cuando a éstos los supere la problemática, van a derivar a los pacientes a un psicólogo, cercano a su domicilio -en forma regional-, quien los va a contener y, cuando ya no pueda hacerlo, los derivará a un psiquiatra y así armamos esta Red de Complejidad Creciente para que lleguen cada vez menos pacientes -que han sido ignorados y no tratados en cada uno de los pueblos de la Provincia- con cuadros agudos a una internación, donde muchos son encerrados –bien digo- en los manicomios de la Provincia de Córdoba.

Este es un Programa sobre el cual ya tuvimos una experiencia. Es lo mismo que hicimos en el año 2000, cuando venían los intendentes y jefes comunales de todos los partidos políticos al Ministerio de Gobierno -cuando era ministro de Gobierno el doctor Oscar González- a devolverle los dispensarios y hospitales de la Provincia de Córdoba, que habían sido descentralizados en la época del Gobernador Mestre, con total acierto, en política sanitaria. La descentralización se dio en todo el mundo -no estamos descubriendo nada- pero no fue acompañada por los recursos financieros necesarios como para solventar un sistema de salud local. Los intendentes, más allá de avizorar que iban a tener muy buenos resultados en cuanto a la salud para su pueblo, se comprometían con las rentas generales de la Municipalidad. Recuerdo que hacían cola para que el ministro o yo los recibiéramos porque no querían saber absolutamente más nada de esto.

Felizmente, el Gobernador De la Sota apoyó con total firmeza esta decisión de la descentralización, pusimos los recursos en los municipios y en las comunas de la Provincia, categorizamos los dispensarios, le mandamos los recursos de acuerdo a los servicios que prestaban, armamos por primera vez esta Red de Derivación por Complejidad Creciente y esto, a 8 años, es un éxito total, creo que la Provincia no vuelve más a la centralización de la salud; esto sirve a la gente y a los intendentes; nadie más que el intendente y su equipo de salud sabe lo que necesita su población, la comunidad que tiene a su cargo y estamos logrando algo sumamente importante que es la participación comunitaria.

No veo hospitales municipales donde no esté presente el pueblo, y por eso los encontramos -a como los veíamos en el año 2000- hermoseados, ampliados, con más profesionales, cubriendo más especialidades, equipados y, por lo general, con los recursos humanos suficientes.

Aquellos que no pudieron lograrlo porque crecieron más de lo que podían por las exigencias de la comunidad, han recurrido a este pacto sanitario que puso en marcha el Gobernador Schiaretti y el ministro de Salud de la Provincia y a través de él tienen los fondos necesarios –acordados por nosotros, a veces entre lo que demandan y lo que pensamos para ese municipio o dispensario, encontramos un punto de equilibrio- con los cuales los asistimos financieramente.

Le dejo al presidente de la Comisión unos libros que he traído, referidos a lo que se ha hecho con el Pacto Sanitario en el primer año y medio de ejercicio –es un resumen- y otro sobre hipertensión arterial, porque después del Mundial vamos a lanzar un programa referido a esta problemática porque, como todas las cosas, hay que encontrar la oportunidad política. Este programa hace falta desde hace 30 años. Nos hemos ocupado muchísimo del dengue de la Gripe H1N1, y realmente en forma exitosa porque hasta hoy el dengue y la gripe han pasado casi desapercibidos -no quiere decir que no vaya a haber casos de gripe este año-, pero este éxito ha sido en complicidad con los municipios y comunas de la Provincia, que han entendido que en esta política de prevención hay que tener mucha participación para que las cosas salgan bien. Esto va a ser un poco la perlita de los programas sanitarios de la Provincia.

Este año nos vamos a ocupar de lo que le acontece a uno de cada tres cordobeses, de los cuales la mitad se estima –alrededor de 700.000- que no saben que son hipertensos; de los que saben, la mitad no se trata. En definitiva, de todos los cordobeses y cordobesas que tienen hipertensión arterial, solamente hoy la medicina está actuando con éxito en el 13 por ciento, el resto queda a la huelga de Dios.

Por ello, consideramos va a ser oportuno poner el mismo énfasis que le pusimos al dengue, a la fiebre porcina, a la gripe H1N1, para que los cordobeses sepan qué es lo que están padeciendo y tomen los recursos necesarios para tratarse, y se los vamos a acercar a municipios, comunas desde el Ministerio de Salud de la Provincia.

Vamos a dejar algunos libritos, si hay interés podemos acercar algunos más, pero es un programa que vamos a lanzar después del mundial porque esto tiene que tener la atención necesaria y exclusiva de la comunidad, porque si no existe la participación necesaria estos programas fracasan.

Quedo a disposición de ustedes, luego de la exposición del doctor Filipponi, que va a hablar sobre la Ley de Salud Mental y del proyecto del Poder Ejecutivo, respecto a las preguntas que necesiten hacer.

Muchas gracias por su atención.

Sr. Filipponi.- La posibilidad de traer el tema de la salud mental a este recinto es una lucha y una pelea de mucha gente que está en él.

Hace treinta años que se habla de la reforma de la salud mental, a partir de la experiencia italiana, cuyo pionero es Franco Basaglia, psiquiatra y filósofo -le entrego el libro al doctor Podversich y se lo dejo a la Comisión de Salud- que ha realizado la reforma en Italia y ha sido un ejemplo. En Argentina, y en Córdoba en particular, se discute la posibilidad de esta reforma prácticamente desde la democracia. Hubo muchos intentos, y hoy estamos aquí para ver si de una vez por todas podemos empezar a transformar la política de salud mental.

-Se proyecta una filmina.

A muchos de los puntos que aquí se exhiben, los estuvo expresando el doctor Nouzeret, con quien trabajamos en forma conjunta en todo esto, y la recepción que hemos tenido la gente de salud mental por parte del doctor Oscar González como del doctor Nouzeret, en esta visión de la necesidad territorial, de las carencias que hay en la población, en cuanto a que el ministro Oscar González detectó antes de que le dijéramos nada, es decir, qué carencia tenemos en la población respecto al tema de salud mental, la inexistencia, y la inaccesibilidad de la población a la salud mental, y no es que no existan equipos comunitarios; hay muchos municipios que tienen iniciativa respecto a la atención, porque la gente enferma necesita algún tipo de ayuda técnica.

Existe un piso de un 20 por ciento para arriba de los problemas de salud que llegan a cualquier operador –sea un médico generalista o de la especialidad que fuere-; de cada 10 pacientes que le llegan, esté donde esté, hay no menos de 2, 3 ó 4 que tienen que ver con una problemática de salud mental.

La falta de articulación entre las instituciones -incluso entre las de salud mental- con otras instituciones de salud, es decir, la atomización de gestiones y de iniciativas en salud mental, termina en una inaccesibilidad de la población.

El presidente de la OPS, Benedetto Sarraceno -quien estuvo hace poco en Argentina-, dijo claramente en su conferencia –que pueden encontrar en la red- cuál es la visión actual y la recomendación de los organismos internacionales respecto a la salud mental.

Respecto al tercer nivel, es decir, ofrecer el psiquiátrico como única oferta de atención mental, es un anacronismo, un sistema obsoleto. Ofrecer el psiquiátrico a una población es ofrecerle el encierro; nos están faltando dos o tres filtros, dos o tres niveles previos.

En cuanto al tema de la justicia, ustedes pueden ver en el video que teníamos hasta 1500 intervenciones por año de origen judicial, fundamentalmente del sistema civil. A partir del acuerdo con la Justicia -acuerdo reglamentario 948 del Tribunal Superior de Justicia-, ésta se abstiene de intervenir y de encerrar o indicar encierros compulsivos, y son los equipos de salud mental los que se encargan de establecer los criterios a seguir con un paciente.

Ante el supuesto criterio de peligrosidad, esta cuestión estigmatizante en la conducta de una persona que padece alguna enfermedad mental -sea una psicosis, un alcoholismo o una adicción- ¿qué indicaba la Justicia?: la orden inmediata de encerrarla en alguna institución, es decir, captarla, capturarla y encerrarla; pero ahora, de las 1500 internaciones que se producían por año solamente en Capital, quedaron solamente un 10 por ciento al ser los equipos los que toman ese criterio; en cambio antes, cuando llegaban a la Justicia, de 10 casos que llegaban a la Justicia, 9 tenían destino de internación.

Entonces, los dos centros de atención mental que tenemos en Capital –Neuropsiquiátrico e IPAD- a veces recibían 4, 5 y hasta 10 internaciones por día de origen judicial.

Actualmente de cada 10 que ingresan a partir de un programa prejudicial sólo 1 ó 2 son internados y con un manejo, ya no de la Justicia que decía cuánto se quedaba y cuándo se iba el paciente -lo que implicaba el depósito de los pacientes en instituciones públicas y privadas- sino del equipo propio de salud mental.

En diciembre de 2007 arrancamos con 1850 pacientes internados en el sistema público, fundamentalmente en los tres grandes asilos psiquiátricos, es decir, los de Santa María, de Bell Ville y de Oliva.

A partir de haber iniciado programas y de haber estado trabajando en la regionalización –la que ya les explicaré-, tenemos 400 pacientes menos en esos tres asilos. Es decir que hemos avanzado un poco.

La otra filmina, por favor.

-Se proyecta una filmina.

Esos son los lineamientos a que apunta el Plan de Salud Mental y que van de la mano y convergen con todos los puntos que están tratados en el proyecto de ley del Ejecutivo: desinstitucionalizar, descentralizar.

Cuando hablamos de desmanicomializar, el concepto de desmanicomialización de un paciente ¿qué es?: es meterlo en un psiquiátrico, es decir, proceder a su internación -que muchas veces es indebida-, dejarlo depositado –muchas veces lejos de su familia-, excluirlo de su familia, romper con los vínculos, y el paciente que queda más de 15 o 20 días en un psiquiátrico –inclusive tenemos pacientes de otras provincias internados- se va deteriorando, perdiendo su autoestima, sus habilidades y su autonomía.

Tengo en mi poder una carpeta con algunos ejemplos de pacientes psiquiátricos internados en Oliva. En primer término, vemos el caso del señor Nicanor Ríos, quien ingresó en el año 1955; o sea, entró a los 22 años y hoy cuenta con 77 años; luego vemos otro paciente que tiene fecha de alta en el año 1954 y que hoy tiene 77 años de edad; ambos llevan más de 50 años de permanencia en dicho establecimiento psiquiátrico. En la actualidad esto ha cambiado, ya que se prioriza la inserción sociocomunitaria y familiar, sin desincertar ni excluir al paciente del resto de la sociedad.

El familiar, el sistema, la ideología y el imaginario social converge para que un paciente con una psicosis, esquizofrenia o alcoholismo grave quede internado en un psiquiátrico y rompa con sus vínculos. La familia suele pensar que está bien que así sea.

Muchas de las familias de los 400 pacientes que han permanecido por 30 años y que ahora hemos desinternado de los psiquiátricos de Oliva y de Santa María agradecían al sistema la posibilidad de poder volverlos a tener con ellos, aunque muchos otros no porque con el paso del tiempo han ido perdido sus vínculos.

Cuando no se le aporta un sistema sanitario adecuado a la familia para tratar a su pariente enfermo mental, se le está quitando los derechos, en primer lugar al paciente, ya que el encierro y la estigmatización que significa la internación en un hospital psiquiátrico lo afecta; luego también a la familia que tiene que cargar con la culpa de tener un pariente socialmente excluido; además afecta a la comunidad del asilo que tiene que cargar sobre sus espaldas su rol custodial y tienen que convivir con el deterioro crónico de las personas allí encerradas.

Es muy importante la capacitación en atención primaria a los equipos especializados, así como también la posibilidad de sensibilización de los dirigentes de las comunas a fin de que comprendan que la salud mental es parte de la política que debe llevar adelante el municipio.

El médico generalista debe poder abordar con un entrenamiento básico en el uso de psicofármacos muchas depresiones ya que esta es la enfermedad más frecuente que existe en la población hoy en día, luego viene el alcoholismo, las adicciones y la violencia. La esquizofrenia constituye un porcentaje ínfimo pero abarca una amplia franja de la población. Muchos de nosotros podemos tener problemas anímicos y mentales que requieren de una ayuda terapéutica, aunque solamente es para quien pueda pagarse privadamente un psiquiatra porque ni siquiera las obras sociales tienen en sus módulos de expectación la posibilidad de pagar un psicólogo. Las obras sociales estipulan los honorarios de los profesionales; entonces, si el afiliado se atiende y el psicólogo recibe 15 pesos por esa atención, mientras que para internarlo la empresa de salud recibe 250 pesos, obviamente, la oferta de esa empresa de salud no va a ser la de la atención ambulatoria sino la de internación, porque le significa una ganancia diez o quince veces mayor.

Cuando hablamos de fortificación del segundo nivel, nos referimos al hospital general como posibilidad de brindar algún tipo de contención. Hablamos de un hospital general que puede estar en el municipio, en la provincia o en el país; por ejemplo, aquellos hospitales que están en departamentos alejados y que pueden tener un paciente alcohólico o depresivo que requiera una contención mínima, es decir, aislarlo mínimamente de su medio, tenerlo sólo 5 o 6 días internado. A esto ya lo estamos haciendo en muchos hospitales del interior como en los de Laboulaye, Santa Rosa de Calamuchita, Santa Rosa de Río Primero, Río Tercero, Deán Funes y otros. En estos hospitales los contenemos brevemente para evitar la internación en el psiquiátrico.

El tercer nivel, el psiquiátrico, es la última instancia, es el último recurso al cual hay que acudir, porque cualquiera de nosotros sabe que si tenemos un familiar cercano enfermo, o quien sea, en lo último que vamos a pensar es en internarlo en un psiquiátrico. Entonces, si nos ponemos en el lugar de la gente, es de esperar que podamos ofrecer instancias que no sean estigmatizantes y sectorizantes.

Por eso, es mejor un tratamiento oportuno, local, siempre apuntando a romper con el paradigma internador. En esto hemos avanzado mucho, porque la Justicia lo ha entendido; el Tribunal Superior de Justicia lo ha entendido y ha indicado a más de 60 jueces de la Provincia que no procedan a internar compulsivamente sino que colaboren con esta ideología y este lineamiento en cuanto a la atención mental.

- Se proyecta una filmina.

Como dije, hay que sensibilizar a los jefes comunales, a los equipos de salud en general y a los equipos de salud mental, siempre apuntando a evitar la hospitalización.

Cuando hablamos de seguimiento, siempre priorizamos la atención local y el vínculo familiar, es decir, la integración familiar; no hacerse cómplice de la exclusión de la persona enferma, que la familia no se desligue y busque alguna forma de depositación.

Todo esto contribuye a la desmanicomialización.

El libro que mencioné –traje algunos ejemplares- es básico; contiene recomendaciones de la OMS. No sólo un psicólogo o un psiquiatra puede echar mano a este libro, sino que un médico generalista, un enfermero, un bioquímico y hasta un agente de salud –cuando está en alguna localidad muy distante.

- Se proyecta una filmina.

Estos son los 10 departamentos en los que hemos comenzado a trabajar en el mes de octubre. Hoy tenemos 35 efectores, entre los que aportan Provincia, los municipios, la Secretaría de la Mujer y la Dirección de Violencia Familiar. Ya hemos hecho tres reuniones que implicaron algún tipo de capacitación, coordinación, logística, etcétera. Tenemos dos coordinadores que los están recorriendo. Esto ya está funcionando.

El tercer nivel es el Hospital Santa María de Punilla, que actualmente tiene 160 pacientes internados. Hace dos años y medio, comenzó con 350 pacientes; es decir, tenemos prácticamente 180 pacientes menos. De alguna manera, ya no están en el hospital sino que están distribuidos en sus territorios correspondientes.

–Se proyecta una filmina.

Esto que les estoy mostrando es lo que ya les enseñó el doctor Nouzeret, el financiamiento a partir del Pacto para los recursos humanos, siquiatras y sicólogos, principalmente; y trabajadores sociales que, en general, los municipios cuentan con este recurso humano; una política de psicofármacos, que hoy podría ocupar hasta el 40 o 50 por ciento de la intervención y que puede sostener a un paciente viable conviviendo con su núcleo familiar; es decir, evitando la internación bajar la sintomatología que hace difícil su convivencia. Esto se logra con una política de distribución de psicofármacos; estamos haciendo compras centralizadas y distribuyendo por la red donde se distribuyen los otros medicamentos en general; y la capacitación continua logística de los equipos; esto no se instala una vez y se deja, la red significa una presencia permanentemente, “aceitarlo” como decía el spot, es decir, estar encima, trabajarlo, darle respaldo presupuestario de capacitación y respaldo legal.

Por eso el proyecto de ley presentado tiene que ver con esto; con la posibilidad de respaldar toda esta política, que no es una política pensada por este Gobierno, sino que ya hay 15 países de Europa que la llevan adelante, además de otros países como Brasil y Chile que han avanzado mucho en esto, y provincias de Argentina como San Luis y Río Negro que son pioneras en la reforma de salud mental donde los psiquiátricos prácticamente no existen sino sólo como una institución de agudos; y Córdoba con su complejidad que tiene otra historia. Hay otras provincias que avanzaron como Santa Fe, Mendoza y Salta. En Buenos Aires, es más complicado por esa gran urbe que es Capital y esa complejidad de municipios que lo hace más difícil. Pero nosotros tenemos la posibilidad de hacerlo, como les decía, dirigido a los equipos de salud mental específicos, a los equipos de salud en general, porque lo equipos de médicos generalistas son claves; tanto en Chile como en Brasil, el eje de una política abarcativa, territorial, accesible, está centrada sobre todo en los médicos generalístas, que son los que acceden al gran porcentaje de casos que llegan a la salud; y los agentes sanitarios no llegan.

–Se proyecta filmina de “Funcionamiento de Red”.

Cuando hablamos de primer nivel de atención, es la alternativa al tercer nivel que se ofrece, que es el psiquiátrico y el que yo les decía que es anacrónico. Cuando un país o una provincia le dice que en su sistema de salud mental tiene un psiquiátrico, digamos que no es la mejor opción, diría que es la peor.

Tenemos que tener un primer nivel de atención en la comunidad. Los chilenos, que han trabajado mucho en esto, tienen cinco filtros, cinco niveles de atención y el psiquiátrico es el quinto, y los equipos de atención específicos de salud mental están en el cuarto. Pero los tres primeros son médicos generalístas y ahí queda el 85 por ciento de la población que consulta, filtrado o resuelto su problema en esos tres primeros filtros.

El segundo nivel es el que les decía de los hospitales generales como alternativa. Es decir, un equipo de salud mental en un hospital general, que puede ser provincial o municipal, es una alternativa de contención tanto ambulatoria como de internación brevísima.

El tercer nivel de atención es el hospital psiquiátrico –no lo cerramos para aquellos que tengan miedo que el psiquiátrico no exista más– que tiene que funcionar con pacientes agudos. La Provincia de San Luis, que es un ejemplo en esto, de un hospital psiquiátrico que tenía en la Capital con 120 pacientes, hoy está trabajando con 10 camas, cuyo promedio de internación no llega a los 10 días y se van a la casa; y esto es suficiente para una población de 300 mil habitantes. En España, por ejemplo, como en Galicia, hablan de una cama de internación por cada 10 mil habitantes.

Entonces, en relación a estos números, para Córdoba estaríamos hablando de unas 400 camas de internación, pero resulta que estamos bastaste pasados porque hoy tenemos aproximadamente unas 2000 camas de internación, y si bien estamos en 1.400, hemos bajado a 400 pacientes internados, pero comenzamos con casi 2000 camas en total, de modo tal que estamos por encima de las 400 indicadas por algunos organismos internacionales. A esto hay que agregar las instituciones privadas de salud mental, que, al menos en la Provincia de Córdoba, cuentan con 300 camas, totalizando entonces 2300 camas, con lo cual estamos cinco veces por encima del número de camas de internación psiquiátrica recomendadas.

–Se proyecta una filmina.

En esta imagen podemos observar un esquema sencillo que contiene el polo comunitario, y el institucional es el hospital psiquiátrico. Cuando no hay dispositivos preventivos asistenciales de atención primaria de la salud, con descontención socio familiar, con la presencia del síntoma de la enfermedad no tratada a tiempo, con ausencia de las prestaciones adecuadas, con un Estado provincial o municipal que no aporta lo que debe, aparece la peligrosidad y esto es tomado por la Justicia; es decir, por las buenas o por las malas, al paciente con problemas de salud mental se lo interna; por las buenas, cuando las cosas se dan como deben; por las malas, cuando es llevado por la policía o un juez. Entonces, aparece la Justicia y el problema se institucionaliza, de modo que un paciente de otra provincia, distante a 300 ó 400 kilómetros –como el caso de los de La Rioja, cuyas fotos les mostré–, entra al instituto psiquiátrico y, de acuerdo con el esquema anterior, no sale más. Esto es lo que revertimos con la Justicia.

Al respecto, estamos siguiendo el camino inverso, intentando instalar equipos descentralizados, sensibilizando a los municipios para que hagan propias las necesidades de sus ciudadanos y se encarguen de ellos, que no están sólo para votar sino que deben contar además con la posibilidad de respuesta en la atención mental local, para no tener que ser derivados a centros lejanos. Los municipios, entonces, deben tratar a sus ciudadanos como corresponde, contando con un psicólogo, un psiquiatra, un trabajador social, de modo de contar con un equipo interdisciplinario que pueda dar respuesta a esta problemática, con dispositivos de vida –que ya les explicaré–, las casas de convivencia –que ya estamos llevando adelante– y la integración sociofamiliar, en orden a tornar viable la convivencia del paciente en la comunidad.

Todo esto tiene que ver con la institucionalización, que también está siendo llevada adelante por MUNAF, en cumplimiento de la Ley 26.061, a la cual adhirió –hoy salió publicada una nota sobre este tema en un matutino local–, reduciendo en un 60 ó 70 por ciento el número de jóvenes internados en institutos de menores. De tal modo, esto es simultáneo y paralelo a esta política de Estado sobre el tema de la minoridad.

–Se proyecta una filmina.

A continuación, podemos observar un esquema de cómo queda organizado el departamento. La colaboración del Ministerio de Salud determina prioridades en algunos aspectos en ciudades clave, donde destinandos equipos especializados –ya hay 35–, comenzando con el método de prueba-error. Debemos conectarlos y articularlos para dar respuestas en el tema de la salud, proporcionándoles los instrumentos adecuados para la intersectorialidad, de modo que estén capacitados en los programas de la MUNAF, de la Secretaría de Adicciones, con el respaldo de los programas sociales del Ministerio de Desarrollo Social, la Dirección de Violencia Familiar u otras instituciones que se ocupan de la temática psicosocial.

El operador de salud mental tiene por función contar en su “mochila” todo el bagaje técnico de la atención primaria de la salud, con disponibilidad de articulación, para la intersectorialidad, con los otros ámbitos de ministerios y secretarías, con la posibilidad de coordinar los equipos generales, sensibilizarlos localmente y capacitarlos permanentemente.

–Se proyecta una filmina.

Aquí podemos observar todo lo que estamos instalando en la segunda etapa, a la que aludió el doctor Nouzeret. Ya hemos cubierto San Justo y la semana pasada se hizo presente el 95 por ciento de las comunas se han hecho presentes 95 por ciento de las comunas que están ubicadas en este Departamento, al igual que Río Primero, y hay una muy buena recepción –en general- de los intendentes y secretarios de salud, que vemos que se entusiasman porque -a parte- es redituable políticamente para ellos. Los intendentes que ven esta posibilidad y sienten el apoyo de la Provincia, ven que hay un lineamiento, hay planes y financiamientos, entonces, se entusiasman y responden. No es una cuestión imposible de hacer.

El jueves estamos en Río Primero y en el mes completamos los otros departamentos.

-Se proyecta una filmina.

Esta es la tercera etapa.

-Se proyecta una filmina.

Esperamos que antes de fin de año podamos completar toda la Provincia.

-Se proyecta una filmina.

Así es como queda el esquema general, de acuerdo a como se planificó.

-Se proyecta una filmina.

Esto es algo que todos conocen: concepto de salud mental.

-Se proyecta una filmina.

Esto es lo que se prioriza, cuando hablamos de un plan y de una ley de salud mental no hablamos solamente de los esquizofrénicos y locos encerrados porque ese es un aspecto pequeño y menor de la salud mental, sino que estamos hablando de por lo menos 800.000 o 1.000.000 de personas en la Provincia de Córdoba, que tienen alguna cuestión relacionada con lo anímico, con el consumo de alguna sustancia, o con conflictos serios que complican su salud mental, y que requieren algún tipo de intervención de los equipos técnicos, ya sea desde una ayuda de una consejería hasta un tratamiento. Estamos hablando de una accesibilidad más amplia no sólo de los locos encerrados que –como ya dijimos- es una pequeña porción, por ejemplo, los de la foto que son solamente 1.400; en realidad hablamos de 800.000 personas que no tienen acceso a la salud mental, de acuerdo a los esquemas del APROSS, y tienen que pagar honorarios solamente accesibles a una clase social media para arriba.

-Se proyecta una filmina.

Es lo que le decía: la accesibilidad de la población afectada es de 18 a 22 por ciento, como piso. Cuando recorremos los departamentos noroeste, los equipos que están trabajando allí detectaron un índice de alcoholismo muy alto, el 60 por ciento de los consultantes tienen que ver con problemas de alcohol. Esto es muy interesante mencionar, porque la temática del alcoholismo –hablamos de un beber problemático- en los hospitales generales no es atendida como un problema de salud mental, y cualquier hospital general que tomemos, por ejemplo, el Córdoba o el Misericordia, y recorramos las salas de clínica médica, traumatología o infectología –y acá hay muchos médicos presentes- vamos a encontrar que el 40 por ciento de esos pacientes internados tienen un cuadro de “beber problemático”, y de esos internados, un 20 por ciento tienen problemas de “adicción al alcohol”. Entonces, el problema aparece por otro lado.

Estas son las problemáticas básicas que guardamos.

-Se proyecta una filmina.

Es lo que persigue el proyecto de ley, es decir, evitar la estigmatización, evitar los fenómenos y las secuelas de la manicominización, porque se lo desarraiga, lo lleva muy lejos, se lo separa de su familia, se lo recluye –por eso hablamos de reclusiones-, ocurren los abandonos familiares, con toda la carga de culpabilidad que significa para ellos por tener a alguien encerrado de por vida; esto hace que se agrave su cuadro y se deteriore. También hay que tener en cuenta el derecho humano, al cual apuntan todos los proyectos que están presentados en la Legislatura, como principio básico y esencial.

Hay un principio a tener en cuenta, que es de “bioética”, es decir, no ofrecer todo esto a las personas que padecen alguna problemática mental, porque estamos incurriendo en problemas de bioética muy serios si nosotros ofrecemos un encierro o no ofrecemos nada.

También hablábamos de la autoestima y la pérdida de su identidad ya que no tienen ni documentos, uno de los ejemplos es la foto.

-Se proyecta una filmina.

Son los efectos de las instituciones inadecuadas, los servicios que no están integrados en la comunidad, esto lo enseñaba el doctor Nouzeret, los 100.000.000 de pesos que sale el Presupuesto de salud mental; algunos proyectos hablan de un 10 por ciento exigido, sin algunas recomendaciones. Ustedes leerán: “vidas arrasadas” -está en Internet, es un pdf-, un excelente informe del CELS, que hemos tomado prácticamente como una especie de Biblia. Este informe recomienda dedicar del Presupuesto en salud un 10 por ciento a la salud mental. En Córdoba tenemos ese porcentaje, pero el 75 por ciento de ese presupuesto está invertido en el asilo, en el encierro de personas. Si logramos reconvertir o reconducir los 75 millones de pesos, podremos hacer una red formidable, impresionante, de atención primaria en todo el territorio. Esto no se puede hacer de un mes para otro sino que lleva muchos años. Es una política de Estado.

-Se proyecta una filmina.

Se apunta a los derechos humanos, la bioética y a la dignificación de la persona. Se habla de rehabilitación.

-Se proyecta una filmina.

Se habla de la reconducción del personal de salud mental. Es decir, hablamos de desinstitucionalizar pacientes pero también de “sanear” y proponer a los trabajadores de salud mental que no sean custodios de pacientes encerrados sino que trabajen con el paciente como se debe, con el paciente viviendo con su familia, integrado con su comunidad, y no ser cómplice de un sistema que demuela a las personas. Se apunta a la salud mental no sólo de los pacientes sino de los equipos de salud mental.

-Se proyecta una filmina.

También se apunta a un factor motivador de los recursos humanos.

-Se proyecta una filmina.

Nos han elevado una serie de preguntas en un pedido de informes, al cual hemos respondido con cifras relativas a los centros asistenciales y lo que éstos deben ser.

Se está trabajando con un proyecto que funciona en el Hospital San Roque viejo, referido al hospital de día, y donde se está llevando adelante un programa de capacitación para cien efectores de otros hospitales y comunas del interior, cuya finalidad es la capacitación y la inducción al armado en cada institución de programas de hospital de día, que empezará a funcionar en el segundo semestre. Esto significa promover la formación de hospitales de día en cada servicio de hospital de salud mental, para que el paciente que no puede ser contenido por su familia y tiene problemas sintomáticos serios, no se quede internado sino que tenga la posibilidad de un programa para el día y a la noche vuelva a dormir con su familia, en su medio.

También tenemos programas de casas de convivencia, sobre todo en Santa María, donde están funcionando cinco casas desde hace 2 o 3 años y hemos podido externar pacientes que llevaban hasta 30 años internados. Son alternativas intermedias el donde el paciente recupera habilidades y lo vuelve a conectar con la posibilidad de convivir en su medio social, en su barrio, con su familia, constituyendo un puente hacia la reinserción socio familiar.

-Se proyecta una filmina.

Cuando hablamos de “desmanicomizar”, “desiquiatrizar“, “desinstitucionalizar”, nos referimos a transformar el hospital psiquiátrico, lo cual es todo un proceso que estamos tratando de llevar adelante, que tiene sus connotaciones laborales y gremiales e implica negociaciones y avances.

Hay un problema con Oliva, una ciudad que hace 100 años que tiene un psiquiátrico con 600 empleados trabajando. Si la “fábrica” se cierra, obviamente hay una tradición cultural, una ligazón económica de dos o tres generaciones con la “fábrica de locos” que hay que considerar.

Una alternativa presentada sobre la que estamos trabajando, ya anunciada y propuesta por el ministro, es la posibilidad de evitar que eso sea un manicomio de pacientes psiquiátricos encerrados sino que pueda albergar a esa población de geriatría. Hacen falta camas de geriatría actualmente, que puede ser una salida muy interesante para esa gente que teme quedar sin fuente laboral; de esa forma, podrían seguir brindando servicios de salud pero a una población distinta, más cercana a los problemas psico-sociales de la ancianidad y ya no a la atención del paciente mental encerrado.

En el caso de pacientes agudos, estamos logrando mantener el promedio de un mes en el Neuropsiquiátrico de Córdoba, mientras que el IPAD cuenta con quince días promedio para la internación de agudos por alcoholismo y drogadicción. Están pasando por el IPAD 150 pacientes por mes, contando con unas 50 camas, lo que habla de un promedio de 10-12 días de internación y plazo de recambio.

El otro punto indica la importancia de las estadías muy breves, de menos de dos semanas, lo que apunta a la desmanicomialización, retornando al segundo o primer nivel de atención.

Esta proyección nos muestra cómo hemos hecho para “regionalizar”. En esta filmina pueden ver un mapa sanitario de la Subsecretaría que dirige el doctor Nouzeret, que tiene que ver con la salud en general: son 19 zonas demarcadas, con seis cabeceras que representan a los psiquiátricos.

En Córdoba tenemos el Neuropsiquiátrico y el CPA para los pacientes judicializados con custodia, a los que les corresponde 170 camas para una población de 1.600.000 habitantes. En la zona de San Francisco tenemos la cabecera que cuenta con 30 camas. La zona “A” es la del Noroeste, con cabecera en Santa María de Punilla; la zona “C”, la central, tiene su cabecera de Departamento en Oliva, mientras que el Hospital de Bell Ville es otro de los asilos, sobre todo para una población de débiles mentales, pero en el que también funciona simultáneamente un Hospital de Agudos. En tanto, la zona sur, la “E”, tiene su sede en Río Cuarto.

Es por todo esto que hemos logrado sacar a 400 pacientes internados tanto en Santa María como en Oliva, ya que hemos tratado de “cerrar” la zona; el juzgado de una determinado zona no puede enviar a un paciente a otra alejada. Había casos donde un enfermo de la zona del noroeste terminaba sus días en el psiquiátrico de Santa María o a la inversa, y hoy eso no se puede hacer. Esto es lo que estamos tratando de hacer con la llamada “territorialización” y “demarcación”, que en definitiva es lo que nos está permitiendo bajas el número de internaciones de pacientes con destino de depósito.

Sr. Presidente (Podversich).- Tiene la palabra la doctora Castro.

Sra. Castro.- Si le entendí bien al doctor, en los departamentos del noroeste ya estaba todo bien distribuido.

Se habló respecto al tema del equipo de efectores en Salud Mental en el área de los Departamentos de San Alberto y San Javier. Ahora, me gustaría conocer en qué forma y dónde trabajan en los Departamento Minas y Pocho.

Sr. Filippone.- Tengo el listado.

En el cordón más ligado, es decir Mina Clavero, Villa Dolores, San Javier, etcétera, éste es un proceso progresivo. Es decir, hemos instalado equipos de psicólogos y psiquiatras en Mina Clavero, en San Carlos Minas, en Villa Dolores, en Soto, Cruz del Eje, Salsacate –para el Departamento Pocho-, pero la finalidad no es que la Provincia provea todos los recursos necesarios sino que al empezar a funcionar se pueda vislumbrar la propia demanda oculta que tendrá cada municipio, lo que va a permitir que cada intendencia, cada comuna, pelee para ampliar o redistribuir su presupuesto, para tener su equipo interdisciplinario de salud mental con psicopedagogo, psicólogo, que es la profesión que más abunda y los psiquiatras, que son más difíciles ya que hay muy pocos y no es fácil tener uno en cada punto.

Con un médico generalista bien entrenado, un psicólogo y un psicopedagogo, un equipo interdisciplinario puede andar muy bien.

Sra. Castro.- Entonces, en Salsacate se están capacitando y se está brindado este servicio.

Sr. Filipponi.- Sí; estamos influenciando en sobre los municipios y comunas a fin de sensibilizarlos y que vayan incorporando nuevos profesionales. A esto lo vemos mes a mes.

Sr. Presidente (Podversich).- Tiene la palabra la señora legisladora Rivero.

Sra. Rivero.- Muy gráfica la explicación, les agradezco mucho.

Hay 100 millones de pesos de presupuesto en salud mental, un 75 por ciento está yendo a los distintos lugares de internación –neurosiquiátricos-; de ese porcentaje debe haber algún costo fijo. Entonces ¿cuánto es lo efectivamente prestacional de ese porcentaje que se utiliza para las instituciones de internación?

Sr. Filipponi.- El presupuesto de los hospitales se reparte en los recursos humanos –que se lleva el grueso-, más los alimentos, más lavadero, servicio de limpieza, vigilancia, mantenimiento, etcétera.

Cuando decimos que tenemos 400 pacientes menos, no quiere decir que -según el cálculo estipulado nacional, se adjudican 3000 pesos por paciente internado, que habría que actualizarlo, y a eso van a verlo en el informe, y es de interés de las distintas provincias- cuando externamos a uno nos ahorramos 3000 pesos, porque los costos fijos siguen, pero sí hay un ahorro inmediato; aunque acá no se trata de un fin economisista de ahorro. Soy militante de la salud mental, más allá de estar en esta subgestión, y queremos más presupuesto y apuntar a la bioética y al derecho humano del no encierro. Cuando un paciente se va a su casa no nos ahorramos 3000 pesos –está acá el contador- sino 800, y si bien la finalidad no es el ahorro, sí lo es la posibilidad de mostrar el costo indebido de la internación.

Sr. Nouzeret.- Quisiera completar lo que se ha dicho.

Este no es un proyecto de aplicación inmediata sino una escalera que vamos subiendo escalón por escalón. Sabemos dónde está el objetivo final y que, si llevamos adelante todo esto y se siguen externando personas y reintegrándolas a la comunidad, los costos van a disminuir y habrá que reconvertir a aquellos empleados en salud mental.

En los 10 departamentos del noroeste a los que hemos hecho alusión, para el Ministerio de Salud, esta coordinación tiene una implicancia de 14 profesionales, fíjese como toda esta gente, en una zona tan extensa, con 14 profesionales que estamos financiando con el Pacto Sanitario desde la Subsecretaría y tomando los profesionales psicólogo y algún psiquiatra de los hospitales, que tengan los municipios, desarrollamos este Programa.

Por eso creo que la pregunta de la doctora Castro está muy bien. Ahora tenemos psicólogos y psiquiatras, pero lo ideal es cambiar la mentalidad de los médicos generalistas, y esto realmente es lo difícil. Hay que aprovechar toda esta fuerza formidable que tenemos en los profesionales.

Sra. Rivero.- En realidad, dos preguntas más.

No me asusta lo economicista en salud, porque el presupuesto es necesario. Hay que hablar de números en políticas de salud.

Según este enfoque de los médicos generalistas, a través de una capacitación, con las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud -y me imagino que de alguna otra-, van a prescribir psicofármacos. También se hizo mención a que se habían hecho compras centralizadas de psicofármacos en la Provincia –entiendo para abastecer a ese sistema-, y quisiera saber en ese sentido cuánto es el gasto en psicofármacos porque se me ocurre que puede haber un aumento, y cuál es la lectura que ustedes tienen al respecto: si el aumento era porque había una demanda contenida, que no se atendía, o si el aumento puede ser por esta descentralización -lo cual sería riesgoso-, que de repente importe una necesidad de control diferente dado que se trata de medicamentos muy delicados y que llevan un registro en el Ministerio de Salud de la Nación.

Por lo tanto, quiero saber cómo están afrontando esa situación y cuál es el gasto adicional.

Por último, se está pasando de un proceso de invisibilización de los problemas de salud mental a uno de visibilización y de puesta en escena a nivel comunitario. Dentro de las adicciones, hay una que necesita una puesta en escena urgente porque casi no se la toma como un tema de salud mental: la ludopatía. ¿Este proyecto contempla algo al respecto? Me gustaría –vuelvo a ser economicista- que la Lotería de Córdoba dé algo de presupuesto para tratar la ludopatía.

Sr. Filipponi.- A la primera parte de la pregunta se la dejo a Nouzeret.

En cuanto a la segunda parte, se trata de trabajar en forma no atomizada. Hay una Secretaría de Adicciones separada de salud, de acuerdo a un modelo de varios años, que está en el Ministerio de Gobierno. A los fines de resolver esta posible atomización de gestión, trabajamos juntos permanentemente. Entonces, la Secretaría de Prevención de las Adicciones –ahora se llama “y Asistencia”- funciona como coordinadora, dado que el volumen de los problemas de adicciones es creciente y requiere algún tipo de medidas especiales, presupuestarias y de gestión, distintas a las del resto de la salud.

Hemos lanzado el programa “Primera Respuesta”, que es una capacitación de siete módulos, y comienza este viernes y sábado. Para ello, hemos convocado a efectores distribuidos en la Provincia, hemos seleccionado psicólogos, psiquiatras y médicos generalistas que estamos capacitando en la posibilidad de esta primera respuesta, que es qué hacer con una adicción y que se constituye como una parte difícil de resolver en la problemática de salud mental. Requiere una capacitación muy especializada, con un entrenamiento adecuado. Esto incluye también la ludopatía, lo que sucede es que los ludópatas no consultan mucho; no obstante, la red pública y privada está accesible a la consulta ludópata.

Sr. Nouzeret.- No me gusta hablar de pesos o de gastos en salud, sino que los veo como una inversión.

De todas formas, si ponemos en el lugar o la región el acceso a esta medicación, tenemos cantidad de pacientes, que no sabemos que los tenemos y posiblemente estén consultando y siendo tratados adecuadamente, con lo cual seguramente vamos a tener más gastos. Se trata de que ese paciente no llegue directamente desde Villa María o Río Seco a Oliva; en definitiva, se va a reflejar si ese 35 por ciento Oscar González detectó antes de que le dijéramos nada, es decir, qué carencia tenemos en la población respecto al tema de salud mental, la inexistencia, y la inaccesibilidad de la población a la salud mental, y no es que no existan equipos comunitarios; hay muchos municipios que tienen iniciativa respecto a la atención, porque la gente enferma necesita algún tipo de ayuda técnica.

Existe un piso de un 20 por ciento para arriba de los problemas de salud que llegan a cualquier operador –sea un médico generalista o de la especialidad que fuere-; de cada 10 pacientes que le llegan, esté donde esté, hay no menos de 2, 3 ó 4 que tienen que ver con una problemática de salud mental.

La falta de articulación entre las instituciones -incluso entre las de salud mental- con otras instituciones de salud, es decir, la atomización de gestiones y de iniciativas en salud mental, termina en una inaccesibilidad de la población.

El presidente de la OPS, Benedetto Sarraceno -quien estuvo hace poco en Argentina-, dijo claramente en su conferencia –que pueden encontrar en la red- cuál es la visión actual y la recomendación de los organismos internacionales respecto a la salud mental.

Respecto al tercer nivel, es decir, ofrecer el psiquiátrico como única oferta de atención mental, es un anacronismo, un sistema obsoleto. Ofrecer el psiquiátrico a una población es ofrecerle el encierro; nos están faltando dos o tres filtros, dos o tres niveles previos.

En cuanto al tema de la justicia, ustedes pueden ver en el video que teníamos hasta 1500 intervenciones por año de origen judicial, fundamentalmente del sistema civil. A partir del acuerdo con la Justicia -acuerdo reglamentario 948 del Tribunal Superior de Justicia-, ésta se abstiene de intervenir y de encerrar o indicar encierros compulsivos, y son los equipos de salud mental los que se encargan de establecer los criterios a seguir con un paciente.

Ante el supuesto criterio de peligrosidad, esta cuestión estigmatizante en la conducta de una persona que padece alguna enfermedad mental -sea una psicosis, un alcoholismo o una adicción- ¿qué indicaba la Justicia?: la orden inmediata de encerrarla en alguna institución, es decir, captarla, capturarla y encerrarla; pero ahora, de las 1500 internaciones que se producían por año solamente en Capital, quedaron solamente un 10 por ciento al ser los equipos los que toman ese criterio; en cambio antes, cuando llegaban a la Justicia, de 10 casos que llegaban a la Justicia, 9 tenían destino de internación.

Entonces, los dos centros de atención mental que tenemos en Capital –Neuropsiquiátrico e IPAD- a veces recibían 4, 5 y hasta 10 internaciones por día de origen judicial.

Actualmente de cada 10 que ingresan a partir de un programa prejudicial sólo 1 ó 2 son internados y con un manejo, ya no de la Justicia que decía cuánto se quedaba y cuándo se iba el paciente -lo que implicaba el depósito de los pacientes en instituciones públicas y privadas- sino del equipo propio de salud mental.

En diciembre de 2007 arrancamos con 1850 pacientes internados en el sistema público, fundamentalmente en los tres grandes asilos psiquiátricos, es decir, los de Santa María, de Bell Ville y de Oliva.

A partir de haber iniciado programas y de haber estado trabajando en la regionalización –la que ya les explicaré-, tenemos 400 pacientes menos en esos tres asilos. Es decir que hemos avanzado un poco.

La otra filmina, por favor.

-Se proyecta una filmina.

Esos son los lineamientos a que apunta el Plan de Salud Mental y que van de la mano y convergen con todos los puntos que están tratados en el proyecto de ley del Ejecutivo: desinstitucionalizar, descentralizar.

Cuando hablamos de desmanicomializar, el concepto de desmanicomialización de un paciente ¿qué es?: es meterlo en un psiquiátrico, es decir, proceder a su internación -que muchas veces es indebida-, dejarlo depositado –muchas veces lejos de su familia-, excluirlo de su familia, romper con los vínculos, y el paciente que queda al equipo de Salud para hablar sobre la ley que pretende desmanicominializar al paciente.

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Creo que el proyecto de ley no está enmarcando lo que usted dice hoy.

Sr. Jiménez.- Comparto lo que usted dice; ahora, enmarquemos bien.

Sr. Presidente (Podversich).- Lo que hablamos el martes en la comisión era sobre un proyecto de ley.

Sr. Jiménez.- No hemos hablado de un proyecto de ley.

Sr. Presidente (Podversich).- Yo me referí a que hay tres proyectos de ley, doctor.

Sr. Jiménez.- Está bien …

Sr. Presidente (Podversich).- Déjeme terminar.

Sr. Jiménez.- Si la pregunta incomoda, la dejo sin efecto.

Sr. Presidente (Podversich).- No, digo que no está dentro del marco de lo que se había hablado.

Sr. Jiménez.- Tampoco está en el marco ni promover ni enmarcar de este modo.

No hablemos de Oliva, no hablemos de Bell Ville.

Sr. Presidente (Podversich).- No era eso lo que se había hablado.

Sr. Jiménez.- Es un principio básico …

Sr. Nouzeret.- Yo puedo contestar, no hay ningún problema.

Sr. Jiménez.- Discúlpeme, doctor. Seriamente le digo que yo entendí que este era un marco, comienzo mi exposición manifestando entusiasmo para apoyar la ley, para debatirla con los otros dos proyectos.

Cometería un acto de infamia moral si no le dijera: ¡doctor, usted no comió en Oliva y yo si!; si lo hubiera hecho, habría visto que las condiciones de la tercerización de la alimentación son anormales ya que a los enfermos se les da una comida y al personal otra.

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Sr. Filippone.- Los manicomios de todo el mundo, sean del Congo, de España, de Italia, de Inglaterra, de Brasil o de nuestro país son exactamente los mismos, con un similar espectáculo de gente manicominializada, el mismo olor y el mismo paisaje.

El caso del psiquiátrico de Santa María es otro, ya que está sufriendo un proceso de transformación en donde a los 210 empleados con que cuenta se les permite manejar de otro modo la bioética y la atención de los 160 pacientes que tiene en la actualidad -contra los 350 que contaba antiguamente. En Oliva hemos bajado a 200 el número de pacientes internados. Los valores nutricionales en cuanto a proteínas, etcétera, se mantienen. Al respecto, lo escuché en la radio, señor legislador Jiménez.

Conocemos el hecho de que existían pocos enfermeros en la ciudad de Bell Ville, por lo que hace dos semanas se han contratado 12 personas nuevas, de las cuales 10 son enfermeros a fin de poder paliar el déficit existente. En el psiquiátrico de Oliva vamos a contratar 21 enfermeros; en ese lugar ya existen 265 enfermeros contratados. Pero, ¿cuántos activos hay, cuántos están trabajando con pacientes en Oliva? Hay 190 enfermeros, de los cuales casi 70 no están trabajando como enfermeros porque tienen carpeta médica por problemas de salud mental, o se les ha cambiado la tarea que realizaban por una más liviana porque el trabajo en el manicomio los desgasta y los enferma. Próximamente, vamos a contratar 20 enfermeros para paliar esa situación.

Sobre el valor nutricional que usted mencionó, hemos indicado que lo estudien, sin duda. Hemos pedido informes sobre valores nutricionales; dedicamos un millón de pesos a infraestructura; hemos nombrado un arquitecto. Es decir, siempre estamos atentos; pero, mientras el manicomio mantenga a los pacientes internados va a tener efectos de manicomialización; así tenga cuatro estrellas sigue siendo un manicomio.

Los edificios de Oliva se han hecho en 1908, y adolecen de problemas estructurales. Reparar, como se debe, a cada uno de ellos cuesta 1.200.000 pesos, y sabemos que para zonas sanitarias como Oliva, donde hay unos 300 o 400 mil habitantes, solamente hacen falta 60 camas de internación de agudos. ¿Cuánto espacio hace falta para 60 camas de pacientes psiquiátricos agudos?, ¿una o dos hectáreas? ¿Conviene hacer un edificio nuevo? Lo estamos evaluando. Arreglar cada villa cuesta 1.200.000 pesos, porque tienen problemas estructurales; por ejemplo, tienen perfiles de hierro que no se pueden reparar; hay que cambiar las losas, los pisos, la tirantería. Hace falta una fortuna, entonces, tenemos que ser racionales y ver cuánto se va a gastar en esto. Estamos discutiendo con el Ministro cuánto se va a gastar en esto, si se arreglan o no los pabellones, si se los hace de nuevo.

En Bell Ville el problema tiene que ver con la judicialización, el abandono, la cultura, el imaginario colectivo que tiende a encerrar a la gente, a los discapacitados, etcétera. Es una cuestión muy amplia, cuyo efecto son los manicomios.

Hemos hecho una cocina nueva en Oliva; nos costó 300 mil pesos. La terminamos en noviembre. Hemos cambiado el sistema de calderas; ahora tiene un sistema actualizado de cocinas. Permanentemente, no sólo hay que refaccionar sino cambiar todo.

Sr. Nouzeret.- Raúl, ¿te puedo hacer una pregunta?

Sr. Jiménez.- Sí.

Sr. Nouzeret.- No venimos a tetralizar sino a explicar un programa de salud mental de la Provincia.

A lo mejor, utilizas el término “teatralizar” por tus antecedentes de actor cómico –estuviste en Los Galenos.

Vos fuiste Secretario de Salud de la Municipalidad de Córdoba, ¿cuántos psicólogos y psiquiatras tenías en el equipo de salud mental?

Sr. Jiménez.- No me acuerdo cuántos eran, pero los quintuplicábamos.

Sr. Nouzeret.- Pero, ¿sabes cuántos eran? No llegaban a veinte.

Sr. Jiménez.- En la gestión de Kammerath …

Sr. Nouzeret.- Me dejas terminar de hablar a mí, ahora.

Sr. Jiménez.- Me hiciste una pregunta.

Sr. Nouzeret.- Sí, pero ya me la contestaste: no sabes cuántos eran. Yo te digo que no llegaban a veinte, para una ciudad de 1.500.000 de habitantes. Esto es lo que queremos cambiar, transformar.

Es importante lo que dices sobre que mejoremos los manicomios, pero la transformación está acá abajo. Si, en tu gestión, la atención primaria de salud mental hubiera contado con los especialistas necesarios, seguramente hubiese habido menos internados cordobeses en Oliva, que es de lo que hoy te estás quejando.

Este es el cambio que queremos hacer. Está bien hablar de las condiciones, y seguramente ha tomado debida nota el doctor Filliponi para ver el estado de colesterol y demás, pero el cambio tiene que ser de raíz, de base, más que “hacer una mascarilla o maquillar el óleo”.

Sr. Toledo.- Antes de darle la palabra a la legisladora Coria, les informo que el señor presidente de la Comisión, doctor Podversich, tuvo que levantarse un momento, pero me dejó un escrito que dice: “compartimos la preocupación del legislador Jiménez, pero estamos tratando de consensuar justamente para poder transformar el sistema porque sabemos que está mal, y la única manera de hacerlo es mediante un proyecto de ley para cambiar la salud mental.

Ahora sí le damos la palabra a la legisladora Coria.

Sra. Coria.- Pido disculpas porque en la primera parte de la presentación no estuve, entonces, tal vez lo que vaya a preguntar ya haya sido respondido.

Tal como lo plantea el proyecto elaborado por la mesa de trabajo de salud mental y derechos humanos, el cambio de paradigma de considerar al loco como aquel que tiene un olor especial y debe ser separado, evidentemente rompe o disputa contra un paradigma histórico, y ya Michael Fuccop plantea exactamente lo que significa el problema de la locura.

El problema es que cuando planteamos la desmanicomialización, estamos frente a un desafío que para el Estado es fundamental, que es –aparte de atender las condiciones humanas que efectivamente tienen que ser atendidas en los procesos actuales– el de “atender la complejidad que supone el pasaje de un estado a otro estado.”

Entonces, mi primera pregunta, concretamente, sería si en la política de desmanicomialización del Ministerio de Salud de la Provincia han sido previstas partidas presupuestarias para la atención primaria de la salud y para los hospitales generales de toda la Provincia, y si efectivamente solo van a permanecer 10 o 15 días en estos espacios. Ojalá no sean espacios cerrados, como lo fue desde el inicio de la institucionalización de los manicomios, sino espacios abiertos, a pesar de tener locos que son distintos de nosotros, porque no sabemos cuánto de loco tenemos nosotros.

Por otro lado, la segunda pregunta sería referida a las estrategias específicas, de cómo imaginan la implementación del seguimiento de los casos para proceder a este proceso de alta complejidad.

Sr. Nouzeret.- Evidentemente, seguimos hablando de costos; la inversión de esto va a ser de mucho menos costo que el actual.

Sra. Coria.- Discúlpeme, no pregunto si es mayor o menor, sólo pregunto si se ha previsto partidas presupuestarias para hospitales generales y atención primaria de la salud en los hospitales de toda la Provincia.

Sr. Nouzeret.- ¿Usted está hablando de hospitales provinciales y municipales?, porque este es un proyecto integrado entre municipios y Provincia.

Sra. Coria.- Sí, en toda la Provincia.

Sr. Nouzeret.- De una u otra forma, la distribución de dinero que estamos haciendo en los municipios y comunas de la Provincia, se hace a través de los distintos Programas como el FOFINDE, REMEDIAR, etcétera, y estamos cercanos a los 240 millones de pesos anuales. Creemos que esto, ya con una capacidad instalada de médicos, sicólogos y siquiatras, no va a influir mucho en cuanto a aumentar los costos; al menos, esto es lo que nos han aconsejado desde la Dirección de Salud Mental.

Sr. Filipponi.- Cuando hablamos de “atención primaria de la salud” no nos referimos a los hospitales, ya que creemos que éstos, como institución, no son la mejor oferta para la población. De tal modo, estamos privilegiando los centros de atención primaria, y ya hay 800 distribuidos en toda la Provincia, contando los municipios, las comunas, incluida Capital.

La idea es que los centros de atención primaria, además de contar con un pediatra, un médico generalista y las especialidades básicas en general, pueda tener también un efector de salud mental, como un psicólogo o –lo que es más difícil– un psiquiatra. Queremos que este efector de salud sea parte básica de un equipo de atención primaria, lo que implica aportes de la Provincia –tal como lo señaló el doctor Nouzeret–, sensibilización desde los municipios y adjudicación de presupuesto por parte de los propios municipios, para atender la salud mental del mismo modo que actúan frente al resto de las problemáticas que se les presentan.

Sra. Coria (fuera de micrófono). ¿O sea que habrá inversión?

Sr. Filipponi.- Seguramente.

Sra. Coria (fuera de micrófono).- Respecto de la segunda pregunta que formulé, ¿qué sucede con las estrategias de seguimiento y acompañamiento?

Sr. Filipponi.- Tengo aquí la respuesta al pedido de informes que elevaron desde uno de los bloques, y en el caso de Santa María, por ejemplo, hablamos de un proceso de transformación institucional, que implica un trabajo “puertas adentro”·con el personal, generando debates para romper ciertas reticencias. Señalé recién, como ejemplo, lo que esta transformación significa para Oliva; en ese aspecto, Santa María lleva cierta ventaja y Bell Ville estaría más atrasada.

El alta está protocolizada y en el Hospital de Santa María hay efectores en todo su corredor, de manera tal que todos los empleados de ese establecimiento tienen algún tipo de trabajo itinerante, ya sea en Cosquín, La Falda, Capilla del Monte, etcétera, con la posibilidad de seguimiento. Para ello, se establece un protocolo de alta, determinando los lugares adonde se realizarán las derivaciones, contando con servicio telefónico, con referencias y contrarreferencias para poder llevar a cabo este propósito. De hecho, hay un coordinador de red y equipos itinerantes, que nunca diremos que son suficientes para atender la problemática de la salud, ya que, cuando uno “pone la lupa”, se da con que en algún lugar hay y en otro no. Por lo pronto, la idea es ampliar la red, y estamos cubriendo muy bien el noroeste –me refiero a Traslasierra– y las necesidades de Santa María, de modo que el seguimiento de los pacientes no recaiga sobre las espaldas de una institución sino que esté descentralizado para que cada comuna pueda contribuir al respecto.

Esto ha dado lugar a una discusión con los equipos de atención primaria de las distintas municipalidades y hay mucha disparidad en cuanto a la necesidad de que haya equipos de salud mental. De hecho, hay municipios que tienen un buen número; por ejemplo, Villa María –ciudad de 60.000 habitantes, con una zona de influencia de 100.000 habitantes– cuenta con 25 profesionales de salud mental, entre psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales, son casi el doble de los que tiene la ciudad de Córdoba, de 1.400.000 habitantes. Por su parte, hay ciudades de 30.000 habitantes que ni siquiera tienen un psicólogo.

Por eso, frente a estas distintas visiones, queremos avanzar generando un plan con lineamientos concretos desde la ley como instrumento, para que cada comuna se haga cargo de sus problemáticas. Algunos efectores y algunos secretarios de salud creen que su trabajo, en primer nivel, es sólo hacer prevención, simplemente hablar sobre las buenas prácticas de salud, con prevención y promoción de la salud, y no “remangarse” y hacer asistencia.

Entonces, nuestro concepto de atención primaria se centra en la promoción, la prevención y en la asistencia local. Este es un debate que tenemos con los municipios, que es lo que están entendiendo.

Sr. Toledo.- El presidente de la Comisión me pidió que dé lectura al artículo 12, del proyecto de ley del Ejecutivo, el Capítulo IV, “Recursos Presupuestarios en Salud Mental”, que dice: “El Estado provincial reorientará, con el sustento técnico adecuado, la asignación de recursos dirigidos al sistema y a los servicios de salud mental, de manera que se asignen progresivamente a: servicios locales, descentralizados, integrados en el segmento de atención primaria de la salud, articulado con la prestación de otros bienes públicos, locales, desarrollo sociales, educación formal o informal”; y continúa.

Sr. Presidente (Podversich).- Dada la hora, vamos a darle la palabra a la legisladora Olivero, quien hará la última pregunta porque ya nos están desalojando.

Sra. Olivero.- Buen día. Creo que es importante este tipo de reuniones y presencias justamente para poder evaluar cómo estamos para saber qué modificamos y transformamos; por lo tanto, pienso que no debe molestar absolutamente nada poder hablar -los legisladores- del diagnóstico que tenemos sobre la realidad de la salud mental, para ver efectivamente cuál va a ser la mejor ley y el mejor instrumento para llevar adelante una política de Estado.

Quiero hacer esa introducción por lo que decía Raúl y por lo que se dio acá hace un rato, frente al aspecto de que es muy complicado hablar del tema de salud mental porque pareciera el último orejón del tarro. Normalmente, cuando uno habla de los hospitales se remite a los grandes hospitales generalistas, pero el tema de los hospitales que tienen que ver con la salud mental de la población no están en el Orden del Día, pareciera como una cosa secundaria.

Yo creo que es muy bueno hablar de esto y visitarlos. Personalmente, he tenido la posibilidad de visitar el hospital que está en Punilla, el Santa María, y he visto deficiencias muy importantes, especialmente fui en invierno donde ví que había dificultades hasta para conseguir leña o carbón para prender fuego, especialmente en el área que está liberada, donde tienen un sistema comunitario. Allí visité el pabellón de las mujeres y me gustó todas las artesanías que estaban haciendo pero, pobrecitas, se estaban muriendo de frío.

Yo creo que no tiene que molestar hablar de estas realidades para que, efectivamente, con una política pública lo mejore.

Muchos de ustedes saben, por ejemplo, Emilio y Carlos, que yo tuve que buscar un lugar para internar a mi padre, por ese motivo visité el neuropsiquiátrico y también algunas instituciones privadas, por ejemplo, el Saint Michell, donde la parte vip era espectacular -yo me quedaba tranquila dejando a mi viejito allí-, pero cuando ví la otra parte dije: “no, me lo llevo de nuevo porque ni loca lo puedo dejar acá”. Esto lo viví personalmente y lo consulté cuando Carlos era legislador, Emilio ha sido vecino mío y he acudido por la desesperación. Entonces, imagínense ustedes que muchas de las familias que no tienen esta posibilidad, efectivamente se sienten en un callejón sin salida. Por eso me permito hacer esta introducción y se los planteo a los señores del Ministerio, los otros legisladores ya conocen.

Con respecto a la ley, me preocupa un tema, que Emilio Filipponi lo planteó en la filmina dentro del diagnóstico que ustedes hacen y es el de la judicialización, gran tema porque ha sido conversado muchas veces.

Quisiera saber qué previsiones toman ustedes para atender, dentro de la judicialización, a los menores en conflicto con la ley penal.

No es un tema secundario. En primer lugar, porque son muchos y cada vez son más. En segundo término, hay una familia que ya los ha abandonado y una realidad familiar que tiene que ver con la desorganización. Entonces, quisiera saber cuál es el plan de trabajo que tienen para la inclusión de estos menores, que no solamente delinquen por problemas de necesidad o de adicciones sino también por cuestiones que tienen que ver con el entorno social y familiar del cual son producto y un emergente muy importante, terminando, lamentablemente en muchos casos, en esos lugares.

Entonces, quisiera saber cuál es la idea para un trabajo que, entiendo, tiene que ser superior al actual para los menores en conflicto con la ley penal.

La otra cuestión está relacionada con un efector que es la Policía, que no tiene que ver con el Ministerio de Salud, sino que es quien los “pilla” en la calle. Muchas veces la Policía acompaña al menor al Neuropsiquiátrico, lo maltratan, lo golpean y, cuando lo agarran, no se sabe defender. De alguna manera, la Policía tiene que estar comprendida en la ley, con capacitación.

Quisiera saber si ustedes tienen previsto incorporarlo dentro de esta red de salud mental. Efectivamente, estamos hablando de personas distintas en un momento particular de su vida, más allá de su edad.

Por último, creo que tiene que estar incorporado muy fuertemente en el Presupuesto la familia del enfermo, no solamente de modo directo, porque muchas veces esta familia no tiene los recursos mínimos para el plato de sopa, además de la contención afectiva. Entonces, de modo directo e indirecto, ¿cuál va a ser la actitud de la política pública en relación con este tema? Calculo que la respuesta debería ser con un incremento importante en el tema presupuestario para poder suplir ese objetivo, a lo que nadie de los que están acá sentados, más allá de la fuerza política a la que pertenezcan, puede oponerse.

Todos esos objetivos se vuelven concretos no solamente cuando hay voluntad política sino también presupuesto para llevarlos adelante.

Esas serían las tres preguntas que les dejo planteadas.

Sr. Filippone.- El tema es intersectorial; la pregunta está dirigida, al menos, al Ministerio de Desarrollo Social, a la Secretaría de MUNAF –ahora tiene otro nombre-, Secretaría de Adicciones y Ministerio de Salud.

Es decir, estamos trabajando para unificar criterios. Cuando hablamos de esta ley, tenemos un presupuesto aumentado 20 ó 30 veces en salud mental y una especie de financiación incipiente hacia algunos pacientes que empiezan a vivir afuera, ya sea en casas de medio camino, con algún tipo de aportes para su hospedaje, su comida y apoyo incipiente, que no depende de Salud Mental sino de un convenio en marcha con Desarrollo Social, con su multiplicidad de programas, pero por supuesto que una ley puede contribuir a enriquecer eso.

Respecto a la temática de menores en conflicto con la Ley Penal, sabemos que es un tema complejo; por un lado, está la Ley 26061 que promueve la desjudicialización o desinstitucionalización de menores, con una disminución del encierro y otras alternativas respecto a la internación de menores de 14 a 18 años, que es un problema.

Está en marcha en el ex pabellón Minetti una institución para la contención breve de pacientes de esa edad que sufran el consumo de algún tipo de drogas y que requieran de alguna instancia de contención y reorientación.

Esto está contemplado en la ley y por supuesto que la misma se puede debatir y ampliar con los aportes recibidos.

Con respecto a la capacitación, el “monoabordaje”, es decir, contar con efectores capacitados en una sola problemática, pensamos que es un desaprovechamiento de los recursos, ya que cada efector instalado en la atención primaria de la salud o en un hospital debe contar con una formación amplia. En la temática de las adicciones, en especial las emparentadas con el conflicto con la ley penal, estamos pensando en una capacitación conjunta con el MUNAF, Salud Mental del Ministerio de Salud, y la Subsecretaría de Adicción, de 300 efectores en toda la Provincia para dar lo que se llama “Primera Respuesta” para el abordaje de todas estas temáticas. Por eso es que esto va acompañado de la política de otros Ministerios.

Si una ley no cuenta con una política sustentable desde el Ejecutivo, si no existe un lineamiento claro, muchos de los lineamientos de la misma no serán posibles. Existe una resolución de noviembre del año pasado que es una especie de “compendio” de una ley que ya está en marcha, con indicaciones para que los hospitales de Capital e interior sigan estos lineamientos.

Sra. Olivero.- ¿Y la capacitación de la Policía?

Sr. Filipponi .- Hemos trabajado con el Tribunal Superior de Justicia toda la temática referida a los juzgados civiles, sacando del ámbito de la Justicia las 1500 a 2000 internaciones civiles anuales, por lo menos.

No hemos elaborado todavía un acuerdo de igual tenor con la Justicia Penal, que es más compleja, existiendo además otros debates en marcha. Por ejemplo, a nivel Nación se ha creado en las últimas dos semanas la “Dirección de Salud Mental y Adicciones”, que no existía y que tiene como eje el tema de los derechos humanos.

La intervención de la policía en la judicialización y penalización del consumo de drogas, es toda una discusión en marcha, además de ser interministerial, siendo Salud Mental parte de esta discusión intersectorial.

Sr. Presidente (Podversich).- Agradecemos la presencia de los doctores Nouzeret, Filippone, Díaz y Willington, por haber permanecido más del tiempo previsto, y haber contestado las preguntas.

Queda levantada la reunión de comisión.

-Es la hora 14.01.-

Sra. Graciela N. Maretto - Dra. Silvana Sabatini

Directoras del Cuerpo de Taquígrafos